Le protoxyde d’azote (N2O) est un gaz pouvant être administré lors d’une procédure ou d’un épisode douloureux ou anxiogène, pour son effet sédatif (léger à modéré, permettant de garder le contact avec le patient), anxiolytique, analgésique (limité) et euphorisant. Un effet d’amnésie de la période d’administration peut également être présent par la suite. Il est administré en combinaison à l’oxygène jusqu’à concurrence de 70% de protoxyde d’azote.

Le Nitronox (MD) est un mélange prédéterminé de protoxyde d’azote (50%) et d’oxygène (50%). Les nouveaux appareils d’administration utilisent une valve à la demande, minimisant les fuites, et peuvent être mobiles, étant de plus petite taille. Un système d’élimination antipollution (scavenger) permet également de minimiser les fuites.

Voir vidéo de formation sur le Nitronox: https://enseignement.chusj.org/fr/Formation-continue/Autoformations-(e-Learning)/Liste-des-cours-offerts/Tout-doux

Checklist protoxyde d’azote: CHUSJ_Tout DOUX_Aide Memoire_Protoxyde_Mise à jour Janv 2023_V5

Les avantages du protoxyde d’azote sont:

• Début d’action rapide, avec un pic d’action à 5 minutes;
• Fin d’action rapide: effet pratiquement dissipé après l’administration d’O2 à 100% pendant 3-5 min suite à l’arrêt d’administration du N2O
  • Donc: congé rapide possible post procédure/sédation;
• Aucun accès veineux nécessaire;
• Peu d’impact sur la fonction cardio-respiratoire;
• Sécuritaire, avec peu d’effets adverses, particulièrement lorsque utilisé seul;
• Pas de jeûne nécessaire au préalable si utilisé sans autre sédatif ou opioïdes ;
• Sécuritaire également pour accompagnateur et professionnel de la santé;
• Peu dispendieux;
• Appareil mobile possible.

Les impacts environmentaux du protoxyde d’azote

Voir: https://rcoa.ac.uk/patient-information/about-anaesthesia-perioperative-care/your-anaesthetic-environment

Voir: https://www.epa.gov/ghgemissions/overview-greenhouse-gases

Le N2O est un gaz à effet de serre. Son utilisation est réservée lorsque les autres stratégies 4P sont insuffisantes.

Effets adverses à anticiper

Accentués si administration de protoxyde d’azote (N2O) à 70 % ou durée prolongée (plus de 15 minutes) ou si opiacé utilisé conjointement (par exemple combinaison de fentanyl intranasal et de protoxyde d’azote).

Effets adverses (rapporté dans 4-8% des cas lorsque utilisé seul).

• Nausées, vomissements
• Sédation plus profonde
• Vertiges
• Angoisse, agitation
• Cauchemar
• Cas rapportés de désaturation, convulsion (très rare)

Analgésie insuffisante possible: à ajuster et à combiner avec d’autres stratégies selon patient, procédure et intensité de la douleur.

Effets associés possibles: dysphorie, hallucinations, augmentation du retour veineux.

Si des effets adverses se manifestent, cessez l’administration du protoxyde d’azote et tourner le patient sur le côté. Les effets se dissipent rapidement avec l’utilisation d’O2 à 100% post administration pour une période de 3-5 minutes.

Sélectionner le bon patient

Indications possible d’administration de protoxyde d’azote:

• Selon la douleur, l’anxiété et l’âge du patient en lien avec sa procédure:
  • Ponction lombaire
  • Réparation de lacération
  • Drainage d’abcès
  • Pose de voie veineuse et prélèvements sanguins chez enfant avec besoins particuliers
  • Pansement de brûlures par liquide chaud
  • …

• L’administration du protoxyde d’azote est sécuritaire chez le patient de plus de un an.
• Le masque est plus souvent toléré à partir de 3 ans, parfois avant, en préparant l’enfant à son administration, en utilisant le jeu, l’imaginaire:
  • Par ex.: suggérer que le masque en est un de plongée, pour aller sous l’eau ou dans la mer, ou encore celui d’un astronaute, pour aller dans l’espace.
• Lorsqu’utilisé SEUL (c.-à-d. SANS opiacé ou sédatif), le patient n’a pas besoin d’être à jeun au CHUSJ; le PO ne semble pas augmenter les vomissements et le mélange gazeux ne semble pas déprimer les réflexes laryngés.
  • Voir Pediatr Surg Int 2015 Feb;31(2):173-80. doi: 10.1007/s00383-014-3608-5.
• En période de pandémie de la COVID-19, nous avons privilégié l’administration aux patients froids ou tièdes bas risque.

Certaines contre-indications à l’administration du protoxyde d’azote/Nitronox MD sont présentes:

**Grossesse 1er trimestre: évaluer risque bénéfice de l’usage du protoxyde d’azote pour une courte durée vs alternative possible chez une patiente connue enceinte au 1er trimestre. Cependant, aucune étude n’a démontrée clairement de pathologie chez le foetus pour un usage de courte durée.

• S’assurer du consentement du parent/accompagnateur de l’enfant et de l’assentiment de l’enfant.

Préparation équipe et surveillance

• Choix d’administration par masque ou pièce buccale (chez plus vieux)
• Saturomètre en continu
• Chariot de code disponible et vérifié
• Succion murale pour système d’évacuation
• 2e succion avec succion rigide en cas de présence de sécrétions ou de vomissements
• Matériel d’oxygénation (avec masque réservoir adéquat pour oxygénation post)
• 2 intervenants si procédure sous Nitronox seul: un pour l’administration, un pour la procédure
  • Compétence en sédation avec protoxyde d’azote requise
  • PALS suggéré pour administrer de la sédation en pédiatrie

Voir Tableau 5 de: Collège Médecins du Québec: La Sédation Analgésie

Préparer le patient

Le protoxyde d’azote ayant un effet analgésique limité, particulièrement lorsqu’utilisé sous forme de Nitronox MD (limité à 50% de protoxyde d’azote), s’assurer d’un complément d’analgésie au besoin. Par exemple:

• Ajouter un anesthésique topique pour certaines procédures:
  • Si lacération: application de LET gel au niveau de la plaie 30 min au préalable. Si insuffisant, ajouter un anesthésique injecté dans la plaie ou faire un bloc nerveux (sous protoxyde d’azote).
  • Si ponction veineuse (ex. prise sang, pose de voie veineuse) ou ponction lombaire: application de crème de lidocaïne liposomale (Maxilène MD) ou d’améthocaïne (Amétop MD) au site de ponction 30 min au préalable (ou encore EMLA MD 60-70 min) ou point dermique avec lidocaine pré PL . Un spray analgésique (eg. Pain Ease MD) peut également être utilisé à partir de 3 ans quelques secondes avant la ponction veineuse.
• Ajouter un analgésique systémique si douleur:
  • Analgésie simple: l’ibuprofène est plus efficace que l’acétaminophène pour le traitement de la douleur d’origine musculosquelettique. L’ibuprofène est aussi efficace qu’un opioïde per os dans certaines études. À privilégier si absence de contre-indications chez l’enfant de plus de 6 mois. L’acétaminophène peut être utilisé en co-analgésie.
  • Ajouter un analgésique opioïde si douleur modérée à sévère pré procédure ou anticipée per procédure, malgré analgésie simple:
    • Fentanyl intranasal (IN): il peut être intéressant de combiner le fentanyl IN environ 15 min avant l’administration du nitronox pour permettre une meilleure analgésie per procédure. Par exemple, peut être utilisé pour la réduction de fractures angulées (MAIS NON chevauchées). Prévoir possiblement un risque accru de nausée, vomissement et une possible sédation plus profonde, particulièrement si protoxyde d’azote 70% utilisé. Voir: Am J Emerg Med 2017 May;35(5):710-715.  doi: 10.1016/j.ajem.2017.01.004. et https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9268112/

Préparer l’enfant ou l’adolescent en lui expliquant que l’administration nécessitera l’utilisation d’un masque et le familiariser avec ce masque. Chez l’adolescent, un embout buccal peut être utilisé.

Préparer  l’équipement

L’équipement du mélange équimolaire Nitronox MD comprend:

• Cylindre contenant mélange équimolaire de 50% N2O et 50% O2
  • changé lorsque reste 300 PSI, nettoyé Virox MD
• Régulateur avec deux manomètres à pression qui indiquent la quantité restante dans le cylindre et la pression d’alimentation
  • nettoyé Virox MD
• Système anti-pollution (Scavenger)
  • tube corrugué rose reliée à la valve à la demande
    • changé 1 x/semaine (per pandémie, mis dans une gaine changée à chaque patient)
  • tube gris relié à la succion murale (mise à max)
    • nettoyé Virox MD

• Système de valve à demande (ci-haut)
  • Valve UltraFlowMD (bleue)
    • nettoyé Virox MD
  • Valve expiratoire à usage unique (blanc)
    • changé à chaque patient
  • Adaptateur (blanc) pour système d’évacuation
    • changé à chaque patient
  • Mécanisme:
    • inspiration (flèches bleues) avec valve unidirectionnelle fermée (nitronox vers patient) ET
    • expiration (flèches oranges) avec valve unidirectionnelle ouverte (expi vers système antipollution)

• Masque ou pièce buccale
  • changé(e) à chaque patient
• En temps de COVID: Filtre HEPA (jaune) et gaine protectricechangé à chaque patient

Administration

• Si l’enfant n’est pas confortable en position couchée, garder l’enfant en position assise si la procédure le permet. Possibilité également de garder le bambin sur son parent.
• Réexpliquer la procédure.
• Succion murale ouverte à max (pour « scavenger »).
• 2e succion ouverte et cathéter près en cas de sécrétions ou vomissements.
• Matériel d’oxygénation prêt.
• Ouvrir le Nitronox MD (s’assurer que quantité de gaz disponible et pression adéquate).
• S’assurer de l’étanchéité du masque.
• Débuter l’administration en s’assurant d’une étanchéité adéquate.
• Attendre 3 minutes d’administration minimum avant de débuter la procédure.
• Pour s’assurer du succès de la procédure sous N2O, il est primordial de continuer la distraction pendant l’administration, l’enfant demeurant souvent conscient de son environnement.
  • Discours non procédural
  • Jeu cherche et trouve
  • Vidéo sur tablette
  • Musique sur cellulaire…
• Retirer le masque si nausées, vomissements, agitation.
• Après la fin de la procédure, fermer l’administration du Nitronox MD, puis la succion du système antipollution ou  »scavenger »
• Administer O2 100 % 3-5 min. post administration du protoxyde d’azote. Effet du protoxyde d’azote se dissipera en 5-10 min.
• S’assurer que le patient est de retour à son état de base avant le congé.

Document destiné aux parents

Dépliant CHU Sainte-Justine: Sédation au Protoxyde d’azote

Pour CHU Sainte Justine:

• Formation Nitronox également disponible
  • En présentiel, par Tout doux
  • Suivi d’une heure de certification au centre de simulation CHU Sainte-Justine ou in situ
• Également disponible: technique de soins du CHU Sainte-Justine
  • Contactez secrétariat de la direction des soins infirmiers.
• Autre formation en ligne: https://ziergroup.com/

Tout doux et Équipe Analgésie Urgence

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