VOIR AUSSI VIDÉO LA PONCTION LOMBAIRE EN PÉDIATRIE 

PL diagnostique si suspicion de :

• Méningite
• Encéphalite
• Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA) avec scan normal
• Guillain-Barré
• Pseudotumor cerebri, après scan normal
• Maladie métabolique

PL thérapeutique :

• Chimiothérapie intra-thécale

 

• Insuffisance respiratoire non supportée et/ou instabilité hémodynamique
• Trouble de coagulation suspecté (ex. purpura) ou confirmé
  • Il est sécuritaire de faire une PL avec des plaquettes > 50 x 10⁹/L et un INR < 1,4
• Infection ou malformation vasculaire au site de ponction
• Dérivation ventriculaire ou intervention neurochirurgicale récente sans avoir discuté avec le neurochirurgien au préalable
• Suspicion d’hypertension intracrânienne (HTIC)

  

Il est recommandé de réaliser un CT-scan cérébral (C- souvent suffisant) avant la PL si

• • Suspicion d’HTIC (somnolence, diplopie, papilloedème, triade de Cushing)
  • Altération de l’état de conscience
  • Déficit neurologique focal
  • Convulsion focale
  • Post-ictal, sans retour à état de conscience normal
  • Traumatisme crânien récent
  • Patient immunosupprimé
  • Antécédent de malformation congénitale ex. Chiari

 

 

• Échec de procédure ou PL traumatique
• Échec d’analgésie
• Syndrome post-ponction lombaire
  • Céphalées posturales, le plus souvent frontales ou occipitales, dont l’intensité est maximale en position assise et debout, et moindre en position couchée
  • Affecte 5-15% des patients
  • En pédiatrie, pas de de différence entre aiguille 22 et 24 G
  • On garde souvent les patients en décubitus dorsal après la PL, mais cela ne diminuerait pas les céphalées post-PL
• Herniation cérébrale
  • Importance de réaliser un CT-scan cérébral si une HTIC est suspectée ou si malformation congénitale connue (ex. Chiari)
• Hématomes cutanés ou spinaux, paresthésies, infections, tumeurs épidermoïdes = rares
• Apnées
  • Les nourrissons sont surtout à risque

 

• Expliquer le déroulement de la procédure au parent et à l’enfant selon l’âge
  • Par exemple dans le cadre d’une PL diagnostique : aller chercher un échantillon du liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière, procédure qui se fait dans le dos, mais à un niveau plus bas que la moelle épinière
• Décrire l’indication, les bénéfices et les risques de la procédure ainsi que les risques de ne pas procéder à la PL, répondre aux questions

 

• Gants stériles, masque et blouse
• Chlorhexidine 2% avec alcool 70% selon  Choix antiseptique 2017 CHU Sainte-Justine
• Kit à ponction lombaire incluant 4 tubes, champs stériles
• Sucrose chez le nourrisson
• Anesthésique topique (ex. crèmes EMLA, lidocaine 4%) et/ou anesthésique local (lidocaine 1% sans épinéphrine)
  • Seringue 3 mL + aiguille 25 G ou 26 G pour point dermique
• Agent sédatif-analgésique prn (ex. oxyde nitreux (Nitronox ®)inhalé)
• Aiguille 22G ou 24-25G avec stylet de 1.5 pouces (3.5+ cm) chez les < 2 ans environ, et de 2.5 pouces (6+ cm) chez les plus âgés
• Manomètre et robinet 3 voies si une mesure de la pression d’ouverture est indiquée
• Gazes stériles
• Diachylon

 

PRÉ-PROCÉDURE

• S’assurer que le patient est stable hémodynamiquement, réviser l’indication et l’absence de contre-indications
• Obtenir un consentement éclairé de la part du parent de l’enfant et expliquer à l’enfant selon son développement
• Préparer le matériel
• Décider de la position
  • Position couchée ou assise en collaboration avec préposé ou autre personne disponible
  • La réussite de la PL dépend grandement du bon positionnement du patient

 

• Position couchée (position utilisée si on veut effectuer une mesure de la pression d’ouverture)
  • Patient placé au bord du lit, dos bien arrondi, genoux relevés sur la poitrine et épaules recourbées
  • Pour un médecin droitier, le patient est placé en décubitus latéral gauche

 

• Position assise (cette position semble augmenter l’espace inter-épineux)
  • Enfant placé au bord du lit, les hanches et le tronc fléchis, pour avoir un dos arrondi
  • La flexion du cou n’est pas nécessaire ni désirée : augmente le risque de compromis respiratoire
  • Chez le bébé : l’assistant maintient la position en empoignant le coude et le genou gauches dans sa main droite, ainsi que le coude et le genou droits dans sa main gauche

• Identification du site de ponction
  • Ligne médiane, au niveau des crêtes = L4-L5
    • Chez le bébé, la moelle épinière se termine à L3 donc il est suggéré d’utiliser l’espace L4-L5
    • Selon l’avis d’experts, le choix d’un site de ponction trop bas (par exemple L5-S1) serait l’erreur la plus fréquemment en cause dans les PL traumatiques, c’est pourquoi, l’espace L4-L5 est favorisé
    • Chez l’enfant et l’adolescent, la moelle épinière se termine à L2, donc la ponction peut se faire à L3-L4 ou L4-L5

 

• Analgésie
  • Penser aux méthodes physiques et psychologiques de réduction de la douleur (explication aux enfants plus âgés, distraction ex. musique, présence parentale)
    • Voir Procédures mineures sans blessure
  • Analgésie locale À PRIORISER
    • Moins de PL traumatiques et d’échecs avec anesthésie locale
    • Anesthésique topique (crème lidocaïne 4% pour 30 minutes ou EMLA 60 minutes avant la procédure)
    • Point dermique avec lidocaïne 1% sans épinéphrine au site de ponction
      • seul ou en plus d’anesthésique topique prn
      • max 0.4 mL/kg de 1% (4 mg/kg) mais généralement 0.5-1 mL nécessaire
  • Sucrose À PRIORISER chez le nourrisson, particulièrement chez < 1 mois
  • Agent sédatif-analgésique dans certaine situation si les outils ci-haut sont insuffisants (ex. Nitronox ® si plus de 3 ans)
• Technique stérile : masque, blouse, lavage des mains, gants stériles, désinfection x3 en cercles assez larges, application de champs stériles

 

 

 

 

 

PROCÉDURE

• Revérifier espace intervertébral, anesthésie locale prn, revérifier positionnement en s’assurant qu’il n’y a pas de rotation, que hanche en ligne avec épaule et que patient à 90˚avec le lit

  

• Introduction de l’aiguille
  • Avec un angle de 10-30˚ vers l’ombilic
    • Selon l’avis d’expert, éviter d’anguler chez le nourrisson
  • Biseau de façon à séparer les fibres nerveuses parallèlement à l’axe de colonne
    • Méthode stylet-in
      • On avance lentement en retirant régulièrement le stylet puis en le replaçant, vérifiant ainsi si la dure mère a été traversée – chez les petits, la traversée du ligamentum flavum est subtile
    • Méthode early stylet removal
      • On insère l’aiguille avec le stylet pour traverser la peau puis on retire le stylet et on continue à avancer lentement
      • On remet le stylet avant de ressortir l’aiguille

 

 

• Mesure de la pression intracrânienne
  • Le patient doit être en position couchée
  • Idéalement avec les jambes en extension
  • Normale entre 5 et 20 cm H2O

 

 

 

 

 

 

• Habituellement 4 tubes 
  • 3 avec 10 gouttes (jusqu’à environ 1 mL) et le dernier avec 1.5 mL si possible
  • 1- biochimie, 2- bactériologie, 3- décompte cellulaire, 4- virologie
  • Si on cherche une HSA, on envoie les tubes 1 et 4 pour un décompte cellulaire. S’il s’agit d’une HSA, le nombre de GR devrait être similaire entre les tubes, contrairement à la PL traumatique.
• Retrait de l’aiguille avec stylet, allonger le patient si ce n’est pas déjà le cas
  • Vérifier que le saignement se tarisse et qu’il n’y ait pas de fuite de LCR avant d’appliquer le diachylon
  • Coucher le patient quelques minutes pour récupération

POST PROCÉDURE

• Documenter la procédure et donner les résultats aux parents
• Conseils aux parents après la procédure
  • Ré-expliquer les symptômes possibles après une PL tels douleur au site de ponction, nausées, céphalées et irritabilité chez le jeune enfant
  • Encourager une bonne hydratation

 

 

S Mousseau (urgence), E DTrottier (urgence), G Larose (urgence), Y Shayan (urgence), ME Métras (pharmacie), D Blais (maladies infectieuses), N Kleiber (pédiatrie), G Pettersen (soins intensifs), A Lortie (neurologie), E Vallière (micobiologie), C Renaud (microbiologie), M Lebel (maladies infectieuses)