Urgence!

La prise en charge de la laryngite en une page… 

La laryngite (croup, faux croup, laryngotrachéobronchite) est une infection virale fréquente en pédiatrie. Elle se manifeste par une toux aboyante (toux de phoque) et un stridor (bruit musical à prédominance inspiratoire). On caractérise la laryngite en 4 grandes catégories (voir Examen physique).

Le diagnostic différentiel du stridor aigu inclut :

• Bronchospasme (antécédents d’asthme, wheezing ou sibilances de type expiratoire, temps expiratoire augmenté)
• Corps étranger (dyspnée subite, histoire de corps étranger, asymétrie à l’auscultation, toux sèche)
• Laryngomalacie (stridor peut être aigu sur chronique)
• Épiglottite (position en tripode/ « sniffing position », « potato voice », hypersalivation, haute fièvre, apparence toxique)
  • ! Attention si non vacciné, mais peut également se produire chez patients vaccinés
• Trachéite bactérienne (symptômes persistants, peu de réponse au traitement, apparence toxique)
• Abcès rétropharyngé/périamygdalien (« potato voice », hypersalivation, torticolis, asymétrie ou protrusion du pharynx postérieur, trismus, pas de toux aboyante)
• Réaction allergique (angioedème, rash urticarien, wheezing, vomissements)
• Anomalie des voies respiratoires (kyste, hémangiome, sténose sous-glottique)

• Classiquement, les parents sont réveillés la nuit par un stridor ou difficulté respiratoire.
• Les éléments à rechercher sont le prodrome viral et l’absence d’histoire de corps étranger ou d’anomalie des voies respiratoires (kyste, hémangiome sous-glottique).
• On cherche à caractériser la toux aboyante et sèche.

• Objectiver le stridor; évaluer si présent simplement lorsque agité/pleurs ou au repos.
• Mesurer la saturation, la fréquence respiratoire et les autres signes vitaux, de même que l’état de conscience et le statut d’hydratation.
• Déterminer la sévérité de la laryngite incluant l’évaluation si atteinte de l’état général/de conscience, tirage, pâleur, cyanose

• Histoire compatible (toux aboyante, voix rauque, réveil la nuit)
• Aucun stridor objectivé ou stridor lors des pleurs/agitation seulement

• Stridor au repos intermittent
• Léger tirage

• Stridor au repos important
• Tirage plus important avec utilisation des muscles accessoires
• Agitation
• Saturation normale

• Stridor au repos sévère
• Détresse respiratoire avec fatigue
• Léthargie/altération de l’état de conscience
• Désaturation/cyanose

• Si doute clinique, cas atypique/sévère ou non-réponse au traitement :

• • Une radiographie des tissus mous du cou permet de mettre en évidence une perte de l’épaulement de la région laryngée dans les cas de laryngites simples et d’éliminer les autres diagnostics (abcès rétropharyngé, épiglottite, corps étranger radio-opaque, trachéite bactérienne)
  • Le gaz sanguin capillaire (astrup) pourrait être indiqué
    • Attention ! Celui-ci peut être faussement réassurant puisqu’il s’agit d’une obstruction des voies aériennes hautes.

• Si suspicion de corps étranger ou fièvre prolongée
  • Une radiographie pulmonaire (de type inspi et expi pour corps étranger) peut être utile

Voir aussi TREKK -Laryngite Recommendations de base

TOUTE LARYNGITE

• Essayer de calmer l’enfant :
  • En l’assoyant dans une position confortable (par exemple, dans les bras d’un parent).
  • En évitant les bilans sanguins qui pourraient l’agiter davantage et augmenter ainsi le stridor et la fatigue respiratoire
• Les antibiotiques ne sont pas efficaces.

LARYNGITE LÉGÈRE

• Dexaméthasone (Décadron) 0.6 mg/kg PO X 1 (Max 16 mg)
• Congé avec conseils (voir Conseils de départ)

LARYNGITE MODÉRÉE

• Dexaméthasone (Décadron) 0.6 mg/kg PO X 1 (Max 16 mg)
• Observer un minimum de 2 h après l’administration décadron (c-a-d. temps requis pour l’action du décadron)
  • Si amélioration : congé avec conseils (voir Conseils de départ)
  • Si pas de changement : poursuivre l’observation
  • Hospitalisation si pas d’amélioration après 4h
  • Si détérioration : considérer l’épinéphrine en nébulisation (voir ci-bas)

LARYNGITE SÉVÈRE

• Dexaméthasone (Décadron) 0.6 mg/kg PO X 1 (Max 16 mg)
• Épinéphrine 1 mg/mL en nébulisation : > 5 kg : 5 mL en nébulisation (< 5 kg : 2.5 mL en nébulisation)
• Observer un minimum de 3 h après l’administration de l’épinéphrine
  • Répéter au besoin q 15-20 min
  • Monitorage cardio-respiratoire si > 1 dose/heure
  • Hospitalisation à considérer après 3 doses d’épinéphrine

LARYNGITE AVEC INSUFFISANCE RESPIRATOIRE IMMINENTE

• Appel à l’aide ! Consultation stat de l’ORL et de l’anesthésiste
• Dexaméthasone (Décadron) 0.6 mg/kg  IV X 1 (Max 16 mg)
• Épinéphrine 1 mg/mL en nébulisation: > 5 kg : 5 mL nébulisation (< 5 kg : 2.5 mL en nébulisation)
• Héliox à envisager si les besoins en oxygène sont faibles (<40 %) et détresse respiratoire importante

• • Mélange d’héliox de 70% d’hélium si les besoins en oxygène sont de 30% ou moins
  • Mélange d’héliox de 60% d’hélium si les besoins en oxygène sont de 40%

• Lunette Nasal Haut Débit (1-2 L/kg/min, max 50-60 L/min, air humidifié, réchauffé) si l’héliox n’est pas rapidement disponible
• Transfert vers une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP)
• Intubation endotrachéale si détérioration (rare) par la personne la plus expérimentée de votre environnement (ex. anesthésiste)

• • Utiliser un tube endotrachéale 0.5 mm plus petit
  • Éviter les neurobloqueurs et prévoir des plans B

Dépliant laryngite du CHU Sainte Justine à remettre aux parents ou https://www.chusj.org/soins-services/O/ORL-(oto-rhino-laryngologie) Voir dépliants d’information.

• Détailler les raisons de re-consultation :
  • Stridor au repos persistant malgré l’air frais extérieur.
  • Difficultés respiratoires
  • Difficultés à avaler
  • Signes de déshydratation
  • Température persistante >48-72h
• Expliquer que la dexaméthasone diminue les symptômes, mais ne guérit pas la maladie et que celle-ci à une évolution naturelle sur 5 à 7 jours.

Voir aussi TREKK- Patients and family tools- Croup (en anglais)

Hospitaliser ou référer les patients avec des besoins en oxygène, une déshydratation importante ou une apparence toxique.

Considérer également une hospitalisation/transfert si :

• Laryngite sévère qui ne s’améliorent pas après 3 doses d’épinéphrine
• Jeune âge (<6 mois)
• Tirage/stridor au repos persistant >4h post-décadron
• Revisite <24h

A Boutin (urgence), M Roy (urgence), S Gouin (urgence), O Drouin (pédiatrie), C Marquis (pharmacie), F Proulx (USIP), EDTrottier (urgence)

En ligne Avril 2019