L’amygdalectomie (avec ou sans adénoïdectomie) est l’une des chirurgies les plus fréquemment pratiquées en pédiatrie, tant en centre hospitalier général que pédiatrique.  Bien que courante, cette procédure n’est pas dépourvue de risque.  L’hémorragie post amygdalectomie constitue la complication potentiellement létale la plus fréquente survenant dans 1-7% des cas.  Même en cas de saignement léger initialement, le risque d’évolution vers l’hémorragie sévère peut atteindre 40%, le tout pouvant rapidement évoluer vers le choc, le compromis des voies aériennes et même le décès. 

L’hémorragie post amygdalectomie se divise en 2 types :

Primaire Survient dans les 24 heures suivant la chirurgie

Secondaire Survient plus de 24 heures après la chirurgie, généralement au 5e à 10e jour post opératoire.  Ce type d’hémorragie survient lors de la résorption du caillot au niveau de la loge amygdalienne.

L’enfant peut avoir perdu une portion significative de son volume circulant en avalant le sang provenant de la gorge.  Dans ces situations, les signes cliniques de saignement sont tardifs et dramatiques.

Histoire chirurgicale

• Date de la procédure
• Complication lors de la chirurgie ou en post opératoire (rechercher particulièrement une histoire de saignement important)

Antécédents personnels ou familiaux

• Coagulopathie, dysfonction plaquettaire ou histoire de saignement significatif lors de procédure mineure (ex : lacération, extraction dentaire), hémorragies péripartum

Histoire Médicamenteuse

• Prise de médicament(s) pouvant induire une dysfonction plaquettaire ou une coagulopathie (ex. : ASA, warfarine (Coumadin), produits naturels)

Histoire actuelle

• Saignement pouvant prendre la forme de :
  • Hémoptysie, hématémèse, sang sur l’oreiller, déglutition excessive (plus jeunes), méléna (rare)
• Nombre d’épisodes de saignement
• Quantité approximative de sang objectivée lors de ces épisodes
  • filets de sang? caillots?
  • sous-estimation systématique en raison du sang avalé et du volume des caillots qui se contractent
• Délai depuis le dernier épisode et intervalle entre les saignements
• Présence de symptôme(s) d’anémie sévère ou d’évolution vers le choc :
  • Asthénie/faiblesse importante
  • Pâleur
  • Orthostatisme/lipothymie/syncope*
  • Confusion*

* Symptômes laissant suspecter la présence d’un choc hémorragique

ABCD :

AB : signes de compromis des voies aériennes, désaturation

CD : signes de choc :

• Signes vitaux (SV) : rechercher la présence de tachycardie, tachypnée, hypotension, pression artérielle « pincée »
• Examen : pâleur, diaphorèse, peau marbrée, extrémités froides, refill capillaire allongé, diminution des pouls périphériques, diminution de la diurèse, altération de l’état de conscience, non réaction aux ponctions veineuses.

Examen du pharynx :

• Recherche d’un site de saignement ancien ou actif au niveau des fosses amygdaliennes
• Si présence d’un caillot, évaluer si absence/présence de saignement surajouté
• *La présence d’un tissu de granulation blanc/jaunâtre au niveau du pharynx est normal et attendu dans les jours suivant la chirurgie.*

Si l’état clinique le permet : peser le patient

Pour tous les patients chez qui un saignement post amygdalectomie est suspecté :

• FSC
• Coagulogramme et fibrinogène (demander de garder plasma résiduel en réserve)
• Code 50 (grouper-croiser ou « cross-match »)

Si patient instable ou suspicion de saignement important :

• Glycémie, Na, K, Cl, calcium, urée/créatinine
• Gaz veineux/ Lactate veineux (prélevé sans garrot, envoyé sur glace au laboratoire)
• Demander la mise de culots globulaires en réserve

• À jeun (NPO)
• SV fréquents
• Installer le patient sur civière, en position semi assise ou assise
• Voie veineuse et soluté : D5% NaCl 0.9% à 1-1,5 X les besoins d’entretien
• Administrer LE PLUS TÔT POSSIBLE une dose d‘acide tranexamique par voie IV
  • Voie IV : 10 mg/kg/dose (max 500 mg) IV q 8h à répéter aussi longtemps que le patient est à jeûn;
  • Par la suite, poursuivre avec acide tranexamique 25 mg/kg (max 1500 mg) PO q 8h x 2 semaines
• Aviser l’ORL de garde

• Salle de choc
• Moniteur cardiaque, saturométrie en permanence et TA aux 15 minutes
• Aviser l’inhalothérapeute
• Installer une 2e voie veineuse (calibre maximal selon le format de l’enfant)
• Encourager l’enfant à cracher et à utiliser une succion doucement dans la bouche (selon l’âge)
• Considérer l’application de débarbouillette humide + glace sur la nuque du patient  (peu d’évidences)
• Si non déjà administré, administrer LE PLUS TÔT POSSIBLE
  • une dose d’acide tranexamique 10 mg/kg/dose (max 500 mg) IV (voir ci haut)
  • Au besoin : transfusion de culot globulaire (suggérons 15 mL/kg ad 1 culot, à répéter au besoin)
  • Aviser l’hématologue de garde
  • Si le patient rencontre les critères d’hémorragie massive (soit une perte sanguine rapide objectivée ou anticipée > 50% du volume sanguin total) ou présente les signes/symptômes de choc, les mesures suivantes sont recommandées, en plus des précédentes :
    • Appliquer le Protocole Hémorragie Massive 

• Aviser l’anesthésiste
• Se référer à l’algorithme « Prise en charge des voies aériennes en cas de compromis actif ou imminent » (Annexe 1)

AlgorithmeHPA20140915 ou cliquer sur:

• Voie PO : Acide tranexamique 25 mg/kg/dose (max 1500 mg/dose) PO aux 8 heures x 2 semaines
• En cas de congé après l’évaluation par l’ORL, poursuivre ce traitement pour 14 jours à domicile et remettre feuille conseils parents- saignement post adéno-amygdalectomie.

A remettre aux parents au congé:

Conseils Saignement post-adenoamygdalectomie2014 ou cliquer sur

Toujours consulter l’ORL

Consulter l’hématologue si :

• Présence de critère(s) de sévérité
• Une/des transfusions sanguines sont envisagées
• Application du Protocole Hémorragie massive

Consulter l’anesthésiste si :

• Évolution probable vers une intubation
• Suspicion ou évidence d’un compromis des voies aériennes

Toute suspicion de saignement post-amygdalectomie mérite une évaluation rapide par un ORL.  De plus, dans les cas plus sévères, l’accès à une salle d’opération avec expertise pédiatrique est nécessaire.  Un transfert sécuritaire du patient devra être envisagé si le centre hospitalier ne rencontre pas ces critères.

En cas de saignement actif ou d’histoire de saignement, il est recommandé d’administrer l’acide tranexamique AVANT le transfert à raison de 10 mg/kg IV (max : 500 mg) ou 25 mg/kg PO (max : 1500 mg) si l’installation d’une voie veineuse s’avère infructueuse.

J Ouellet-Pelletier (urgence, CHUL Québec), GE Rivard (Hématologie HSJ), P Bédard (pharmacie HSJ), MC Quintal (ORL HSJ),  E Villeneuve (anesthésiste HSJ), ED Trottier (urgence HSJ)

En ligne Septembre 2014