PROTOCOLE DE DÉTRESSE À L’URGENCE POUR LES PATIENTS SUIVI EN SOINS PALLIATIFS PÉDIATRIQUES

Les patients atteints d’une maladie qui menace leur vie peuvent développer une détresse grave qui doit être soulagée par des interventions rapides. Ces patients peuvent transiter par le département d’urgence à toute heure du jour et de la nuit ; il est par conséquent important que les soignants soient informés de l’existence et de l’utilité du protocole de détresse.

DÉFINITION DE LA DÉTRESSE EN CONTEXTE DE SOINS PALLIATIFS

La détresse pédiatrique est définie comme la combinaison des 2 critères suivants :

• Présence d’un état de panique
  1. Le patient démontre des signes de terreur, d’agitation ou d’anxiété intense.
  2. Chez le patient avec des atteintes cérébrales sévères, présence de comportements d’agitation typiques pour ce dernier, qui peuvent aller d’une hypertonie généralisée aux pleurs incoercibles.
• Présence d’au moins une des 3 manifestations cliniques suivantes :
  1. Détresse respiratoire majeure (qui peut se manifester par une dyspnée, une tachypnée, un tirage généralisé, la présence de sécrétions respiratoires sévère ou une obstruction respiratoire grave);
  2. Douleur intolérable d’apparition subite ou d’augmentation rapide;
  3. Hémorragie massive.

NIVEAUX DE SOINS

Le MSSS reconnaît 4 niveaux de soins qui peuvent être documentés dans un formulaire universel disponible facilement en ligne via l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS):

• https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/OrganisationsSoins/Formulaire_NiveauxdeSoins_RCR.pdf

Les niveaux de soins sont libellés ainsi au Québec :

• Objectif A – Prolonger la vie par tous les soins nécessaires
• Objectif B – Prolonger la vie par des soins limités
• Objectif C – Assurer le confort prioritairement à prolonger la vie
• Objectif D – Assurer le confort uniquement sans viser à prolonger la vie

Le formulaire permet également de préciser la conduite à tenir pour certaines interventions, nommément la RCR, l’intubation d’urgence et l’assistance ventilatoire si le patient est inconscient.

Il n’est pas nécessaire qu’un patient soit suivi par l’Équipe ESPOIR pour qu’un formulaire de niveau de soins soit complété. Dans la majorité des cas, l’Équipe ESPOIR sera impliquée à un moment de la trajectoire de la vie de cet enfant ; elle sera aussi impliquée dans la prescription du protocole de détresse.

Bien que le terme « niveau » semble référer à une hiérarchisation des soins offerts à un patient, tout « niveau » a la même valeur et mérite une attention soutenue de la part des soignants. Notons également que les termes « cessation de soins actifs », « arrêt des traitements » et « abandon » sont à proscrire puisqu’ils ne reflètent pas l’intensité et la proactivité des interventions en soins de confort. Enfin, bien que le MSSS ait détaillé 4 niveaux de soins, il existe un nombre incalculable de nuances qui doivent être documentées le mieux possible pour répondre aux besoins d’une famille.

PROTOCOLE DE DÉTRESSE

SVP vous référer aux FOPRs-0140 et 0141 (disponibles sur l’intranet de la pharmacie) pour plus de détails concernant la prescription du protocole de détresse.

• Pour le réseau ayant une adresse du Ministère du Qc, utilser le lien suivant Guide clinique-Feuilles d’ordonnances pré-rédigées du CHUSJ
  • Puis cliquer sur le site de partage (votre adresse ssss doit être ouverte) et taper ‘‘protocole de détresse’’ et vous aurez accès aux FOPRs-0140 et 0141
• Le protocole de détresse consiste en l’administration rapide et simultanée d’un opioïde et d’une benzodiazépine, auxquels on ajoute parfois un anticholinergique.
• Plusieurs études ont établi l’efficacité des opioïdes pour diminuer la douleur, mais aussi la sensation de dyspnée lors d’une détresse respiratoire.
• L’ajout d’une benzodiazépine permet une anxiolyse et potentialise l’effet de l’opioïde.
• L’anticholinergique vise à diminuer les sécrétions respiratoires qui peuvent obstruer la respiration.

Il existe encore beaucoup de croyances de la part des soignants sur la toxicité des opioïdes et la survenue d’effets néfastes comme la dépression respiratoire ou la précipitation d’un décès. La littérature médicale a établi que les opioïdes, donnés en dose adaptée pour soulager le patient, sont parfaitement sécuritaires et ne hâtent pas le décès.

Tableau 1 – Exemple de protocole de détresse pour patients naïfs aux opioïdes et aux benzodiazépines*

*À noter que les doses d’opiacés et de benzodiazépines doivent être ajustées pour les patients recevant ces molécules sur une base quotidienne. Dans le doute, une discussion avec un pharmacien ou un membre de l’équipe ESPOIR est recommandée.

Un protocole peut être répété jusqu’à trois fois, aux 15 à 20 minutes au besoin, avant que le médecin n’ait à réévaluer le patient. Il n’est pas nécessaire d’attendre d’avoir donné trois fois le protocole pour augmenter les doses si le patient n’est pas bien soulagé. Habituellement, une augmentation minimale de 30 à 50% des doses est nécessaire si le patient n’est pas soulagé avec les doses initiales.

Voies d’administration

Le protocole de détresse peut être administré par les voies intraveineuse (IV), sous-cutanée (SC) et transmuqueuse buccale (TMB). La voie IV est privilégiée lorsque le patient a déjà un accès veineux en place (e.g., cathéters centraux chez les patients suivi en oncologie).

En l’absence de voie IV, la solution intraveineuse peut être administrée par voie SC et offrir un soulagement très rapide et aussi efficace. Si la voie SC est utilisée, il est recommandé de mettre un insuflon après avoir donné le premier protocole. Quelques contre-indications relatives existent à la voie SC :

• Cachexie sévère (l’absence de tissu sous-cutané empêchera l’absorption de la médication)
• Œdèmes généralisés importants
• Bris cutané important ou lésions cutanées pouvant aggraver l’inconfort ou compromettre l’absorption (e.g., épidermolyse bulleuse sévère, ulcération, maladie lymphatique ou vasculaire périphérique).

La voie TMB est très utile chez les patients qui n’ont pas d’accès veineux et pour lesquels l’administration SC n’est pas une option. Elle est plus sécuritaire que la voie sublinguale chez les patients dont l’état de conscience est altéré ou qui ont une dysphagie. On administrer le médicament sans aiguille dans la bouche au niveau du sillon gingivo-jugal (cul-de-sac entre la muqueuse de la joue et la gencive inférieure) en massant légèrement pour favoriser l’absorption. Au besoin, on peut utiliser les 2 côtés de la bouche. Quelques contre-indications relatives existent à la voie TMB :

• Présence de sécrétions buccales ou sialorrhée en grande quantité (la médication risque de ne pas être absorbée)
• Volume de liquide excédant de 0,15 mL (pour les nouveau-nés) à 0,5 mL (pour les patients de taille adulte) par côté. Au-delà de ces volumes, une partie de la solution est avalée.

CONSIDÉRATIONS ADDITIONNELLES

Pour patients suivis au CHU Sainte-Justine: Si le patient est connu de l’Équipe ESPOIR , il est recommandé de consulter le dossier Quanum ou le cartable de soins palliatifs disponible au module Aqua :

• Les formulaires de niveaux de soins sont disponibles sous l’onglet « Universel » dans Quanum et dans le cartable de soins palliatifs au module Aqua;
• Les protocoles de détresse, suggérés ou prescrits, sont accessibles sous l’onglet « Soins palliatifs » dans Quanum et dans le cartable de soins palliatifs au module Aqua.

Plusieurs patients suivis par l’Équipe ESPOIR n’ont pas de formulaire de niveau de soins complété. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à contacter un membre de l’équipe ou le médecin traitant du patient pour obtenir des informations supplémentaires.

Contact de l’Équipe ESPOIR :

Téléphone : 514-345-4788

Faire signaler le médecin de garde en soins palliatifs ou l’IPS de l’équipe via la téléphonie.

Pour laisser un message : composer les postes 5061 ou 5065

Courriel : espoir.hsj@ssss.gouv.qc.ca

Equipe Espoir du CHU Sainte-Justine

En ligne Décembre 2024