L’intra-osseuse est une voie d’accès rapide pour procéder à la réanimation d’un patient, incluant pour prélever des examens de laboratoire et administrer des médicaments ainsi que des perfusions.

Pour tous:

• Arrêt cardio-respiratoire pédiatrique
  • L’absence de flot rend très difficile la pose de voie veineuse périphérique

En cas d’échec de pose de voie veineuse périphérique:

• Insuffisance respiratoire 
• État de choc
  • Choc septique: tentative de 90 secondes de pose de voie IV
    • Voir: https://www.urgencehsj.ca/protocoles/choc-septique/
• Status epilepticus
  • En l’absence de réponse aux benzo IM ou intranasal ou transmuqueux buccal
    • Voir: https://www.urgencehsj.ca/protocoles/convulsion-epilepsie-status-epilepticus/
• Besoin urgent d’accès veineux, selon le jugement du médecin

• Os fracturé
• Échec d’intra-osseuse dans cet os

Concernant le site de ponction osseuse:

• Infection au site
• Brûlure au site (si possible)
• Trop de tissus sous-cutané (ou ajuster aiguille)

Concernant le patient:

• Connu pour une maladie osseuse (CI relative)
• **Important: Une voie intra-osseuse est possible à tout âge car il existe des aiguilles de tailles allant de l’âge néonatale au gabarit adulte.

SITES POUR LA POSE D’INTRA-OSSEUSE

Le site préférentiel en réanimation pédiatrique :

• Tibia proximal

Autres sites intéressants en pédiatrie:

• Tibia distal (malléole interne)
• Humérus proximal
• Fémur distal
• Épine iliaque antéro-supérieure

Site sternal non utilisé en pédiatrie

MATÉRIEL

• Deux options de dispositif de voie intra-osseuse sont possibles :
  • Aiguille manuelle  OU
  • Aiguille avec dispositif automatique de type perceuse ou «drill » (marque EZ-IO®).
    • ASTUCE: Le choix de la taille de l’aiguille (rose, bleue, jaune) dépendant davantage de l’épaisseur des tissus sous-cutanés (et non du poids). Dans l’expérience de l’urgence du CHU Sainte-Justine:
      • L’aiguille rose peut être utilisé chez le nourrisson
      • L’aiguille bleue est efficace pour la grande majorité des patients
      • L’aiguille jaune peut être nécessaire chez les patients adolescents en surpoids ou lors de  l’utilisation du site huméral chez adolescent > 40 kg
• Tampons de désinfectant (ex. chlorexidine)
• Gants
• Seringue pour aspirer
• Seringue de NaCl 0.9% ou LR pour irrigation
• Connecteur dont le vide a été fait avec NaCl 0.9% ou LR pour lien avec soluté
• Système de fixation (selon type de voie intra-osseuse)
• Analgésie si patient conscient, on utilisera de la lidocaïne sans épinéphrine en 2 temps :
  • Avant la pose de la voie intra-osseuse: injection d’une petite quantité sous-cutanée lente de lidocaïne 1% standard utilisé pour infiltration (donc de lidocaïne 10 mg/mL)
    • Rappel : risque d’intoxication si plus de 4 mg/kg (soit 0.4 mL/kg de lidocaïne 1%) mais aussi tenir compte si vous ajoutez de la lidocaine dans la voie intra-osseuse par la suite. Donc limiter à une petite quantité: par exemple 0.5 mL chez nourrisson, 1-2 mL de lidocaine 1% chez l’enfant plus grand pour l’infiltration. 
  • Après la pose de l’intra-osseuse: injection dans la voie intra-osseuse de lidocaine 2% sans préservatif (LIDOCAINE POUR IV/cardiaque de 20 mg/mL) 0.5 mg/kg =  0.025 mL/kg de lidocaine 2%, maximum 40 mg = 2 mL, pré-infusion.
  • La douleur liée à l’intra-osseuse serait surtout lors de l’infusion du premier bolus (plus qu’à son insertion)

TECHNIQUE D’INSERTION DE L’INTRA-OSSEUSE

• Technique propre: gant, chlorhexidine
• Vérifier le matériel
• Localiser le site: privilégier le tibia proximal
• Immobiliser jambe (ne pas mettre les doigts sous le site): on peut utiliser un rouleau sous la jambe
• Déposer l’aiguille sur la partie la plus centrale et plate de la surface osseuse à percer, soit au milieu du plateau tibial (le plus fréquemment): pour éviter de glisser sur le côté et faire une petite fracture/un fragment osseux, en particulier les <1an (+/- après injection de lidocaïne % sous cutané)
• Au niveau du tibia proximal, percer perpendiculairement la peau jusqu’à l’os: pour s’assurer d’être sur une surface plane avant de débuter l’insertion dans l’os

  

• Insérer l’aiguille de l’intra-osseuse dans l’os
  • Si dispositif EZ-IO®: démarrer la perceuse(«drill ») en appuyant doucement
  • Si aiguille intra-osseuse manuelle: faire un mouvement de vrillage/de «va et vient » doux et ferme en tenant le bout de l’aiguille: pour éviter qu’elle ne se plie ou de passer à travers l’os

• Une fois inséré, arrêté le mouvement et retirer stylet
• Aspirer la moëlle si possible pour prélever du sang pour faire des examens de laboratoire

• Injecter 5 à 10 mL de NaCl 0.9% pour rincer (+/- lidocaine 2% sans préservatif (lidocaine cardiaque))
• Fixer
  • Si dispositif EZ-IO®: utiliser fixateur inclus avec l’aiguille
  • Pour les deux types: La fixation de l’intra-osseuse se fait par fixation de la tubulure avec « ponts» de bandage adhésif et une attelle pour transport aux articulations au-dessus et en-dessous.
• Mettre le connecteur

UTILISATION DE L’INTRA-OSSEUSE

• Prélèvements
  • Tous les types de prélèvements de réanimation d’urgence sont faisables via une intra-osseuse. De manière non-exhaustive, on pense à : glycémie, biochimie, gazométrie veineuse, culture bactérienne, cross-match. Cependant, la FSC ne sera pas fiable et représentera une ponction de moëlle.
• Médicaments
  • Tous les médicaments de réanimation d’urgence sont utilisables aux doses intra-veineuses. Leur début d’action est similaire et les taux sériques semblables aux injections par voie centrale. Par contre, l’injection doit se faire lentement et un flush de 10 mL de NaCl 0.9% est nécessaire après chaque injection.

SUIVI POST

La surveillance de l’intra-osseuse inclut la recherche d’œdème ou d’infiltration après chaque injection. Les complications possibles sont:

• Extravasation des liquides injectés
• Syndrome du compartiment (rare)
• Ostéomyélite (extrêmement rare)
• Fracture tibia
• Embolies graisseuses microscopiques (pas d’incidence clinique décrite)

Les complications augmentent avec la durée d’utilisation de l’intra-osseuse, en particulier si >24h.

On retire l’intra-osseuse dès qu’un accès veineux est disponible (ou avant 24h) par mouvement de rotation et traction. On peut recouvrir l’orifice par une compresse stérile.

En ligne Décembre 2020

M Buyck (urgence), M Roy (urgence), M Arsenault (urgence), G Larose (urgence), M Sanchez (urgence), EDTrottier (urgence)