Constipation fonctionnelle et encoprésie
Généralités
Qu’est-ce que la constipation?
- La constipation est un fonctionnement anormal des intestins lors duquel les selles sont évacuées moins souvent et sont plus dures.
- Elle s’accompagne d’inconfort au ventre et de douleur au passage des selles. Dans certains cas, s’il y a souillures dans les sous-vêtements, on parle d’encoprésie.
- Une constipation peut être présente même si l’enfant va à la selle tous les jours.
- Les critères diagnostics de Rome IV sont utilisés pour faire le diagnostic de constipation fonctionnelle.
Tableau 1. Critères diagnostics de ROME IV pour la constipation fonctionnelle (adaptation pour l’enfant de 0 à 18 ans)
Qu’est-ce qui cause la constipation?
Chez la majorité des enfants, la constipation n’est pas causée par une maladie. Elle est causée par:
- La rétention des selles; la peur de déféquer
- Un manque de fibres alimentaires;
- Un manque d’activité physique.
Mécanisme de la constipation fonctionnelle
- Quand l’enfant retient ses selles, son rectum se distend.
- L’enfant peut alors graduellement retenir de plus en plus de selles, de plus en plus longtemps. Plus les selles restent longtemps dans le rectum et plus elles durcissent, jusqu’à former une masse très dure appelée fécalome.
- Lorsque le rectum contient des masses de selles dures, de petites quantités de selles liquides peuvent couler au pourtour et souiller les sous-vêtements (encoprésie).
ÉVALUATION
Diagnostic différentiel
La constipation est rarement causée par un problème organique. Un questionnaire complet et un bon examen physique permettent généralement d’exclure les principales causes organiques de constipation.
Tableau 2. Diagnostic différentiel de constipation
Examen physique ciblé
À l’examen de l’abdomen s’ajoute l’examen de la thyroïde, de la colonne lombaire et sacrée, de l’anus et l’examen neurologique des membres inférieurs (réflexes ostéo-tendineux et forces). Le toucher rectal doit être considéré dans l’évaluation initiale du problème.
Investigations
Des examens complémentaires sanguins ou d’imagerie ne sont indiqués que lorsque l’évaluation du patient oriente vers une cause médicale.
PRISE EN CHARGE
Traitement
- Pour guérir la constipation, il faut graduellement réentrainer les muscles de l’intestin qui ont été étirés et amincis par la dilatation constante du rectum et qui ont, par conséquent, de la difficulté à se contracter, à éliminer efficacement les selles et à contenir les fuites. Il faut également réentrainer les nerfs qui aident à percevoir l’envie de déféquer et qui ont été ignorés durant la période que l’enfant a présenté des symptômes de constipation.
- Pour réentrainer l’intestin, il faut que celui-ci se vide régulièrement. Ce processus passe par :
- Une désimpaction (vidange intestinale) si on suspecte un fécalome, et
- Une évacuation quotidienne des selles du rectum via la routine de toilette et les laxatifs.
- Le réentraînement intestinal peut prendre des mois, voire des années et il faut poursuivre le traitement de façon régulière pendant cette période.
Les traitements recommandés ci-bas s’appuient sur les recommandations de la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) et de la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN).
Conseils relatifs à l’utilisation du PEG 3350 (Lax-a-day©, Emolax©, etc.)
- Utiliser une mesure de cuiller à thé : 1 c. à thé = 5 mL = 4 g de poudre.
- Dilution du polyéthylène glycol (PEG 3350) : 13 g dans 90-180 mL de liquide, 17 g dans 120-240 mL de liquide.
- Liquides compatibles pour dilution : eau, jus, lait, compote.
UTILISATION DE LA VIDANGE INTESTINALE (FEU ROUGE)
BUT : La vidange intestinale vise à vider les intestins des selles qui s’y sont accumulées pour pouvoir ensuite réentraîner les intestins qui ont été dilatés. Il est important de compléter cette étape et de s’assurer d’une bonne évacuation des selles (c.-à-d. de constater qu’une bonne quantité de selles a été évacuée par l’enfant).
Si une grande quantité de selles n’est pas évacuée, la vidange intestinale peut être prolongée jusqu’à une durée de 6 jours ou être répétée après 7 jours.
Après la vidange intestinale, on peut passer au traitement d’entretien (FEU VERT) ou au traitement de sauvetage (FEU JAUNE) en fonction du type de selles évacuées par l’enfant.
Traitement: PEG 3350 pour 3-6 jours consécutifs, aux doses suivantes:
- 7-10 kg : 7 g (10 mL) PO BID
- 11-15 kg : 10 g (15 mL) PO BID
- 15-19 kg : 13 g (20 mL) PO BID
- 20-34 kg : 17 g (25 mL) PO BID
- 35-50 kg : 17 g (25 mL) PO TID
- Plus de 50 kg : 34 g (50 mL) PO TID
- Dose max 112 g/jour
UTILISATION DU TRAITEMENT DE SAUVETAGE (FEU JAUNE)
Indiqué si l’enfant:
- Évacue moins d’une selle par jour, et/ou;
- Évacue des selles douloureuses, et/ou;
- Évacue des selles sur l’échelle de Bristol 1- 2.
Traitement: Administrer le laxatif à tous les jours ou doubler la dose de maintien pour 10 jours.
Lorsque l’enfant évacue au moins une selle Bristol type 3 par jour, passez au traitement d’entretien (FEU vert).
UTILISATION DU TRAITEMENT D’ENTRETIEN (FEU VERT)
Si l’enfant évacue une selle Bristol type 3 par jour : maintenir le traitement par laxatif pour 6-12 mois pour obtenir 1 à 2 selles Bristol type 3 en bonne quantité par jour;
Traitement: PEG 3350 aux doses suivantes:
- 7-10 kg : 7 g (10 mL) PO DIE
- 11-15 kg : 10 g(15 mL) PO DIE
- 15-17 kg : 13 g (20 mL) PO DIE
- Plus de 17 kg : 17 g (25 mL) PO DIE
Les parents peuvent ajuster le traitement de laxatif durant cette phase si les selles atteignent un Bristol 4-5 par exemple en diminuant la quantité de poudre dans une même quantité d’eau ou en administrant le laxatif 1 jour sur 2.
Rappels importants
- L’incontinence fécale peut devenir plus fréquente au début du traitement et durer quelque temps malgré un traitement adéquat. Il ne faut pas arrêter le traitement prescrit en raison de l’incontinence fécale.
- Il ne faut pas arrêter le traitement d’entretien sans avis médical : il sera continué pour au moins 6 mois. Chez les petits, il est recommandé de le poursuivre jusqu’à l’acquisition de la propreté.
- Le PEG 3350 fonctionne en attirant l’eau dans les intestins. Il n’est pas reconnu pour causer de la tolérance ou de la dépendance. Il peut donc être utilisé de manière sécuritaire pour de longues périodes.
Alimentation
- Fibres : 5 g/kg/jour jusqu’à un maximum de 35 g par jour
- Hydratation adéquate: viser un apport liquidien de 1 à 2 L par jour (apporter une bouteille à l’école)
Activité physique
Au moins 60 minutes d’activité modéré à intense sont recommandées par jour. Les enfants de 5 et 17 ans devraient effectuer un minimum de 60 minutes d’activité d’intensité élevée au moins 3 fois par semaine.
Routine de toilette
La routine de toilette est l’une des étape-clés du réentrainement intestinal. La routine de toilette permet de prendre avantage du réflexe gastro-colique.
- L’enfant doit s’asseoir sur la toilette environ 30 minutes après les repas pour une durée de 5-10 minutes.
- La bonne position sur la toilette consiste à avoir les pieds soutenus sur un banc. Ceci permet l’enfant d’utiliser plus efficacement les muscles de son abdomen.
- Il faut éviter les distractions trop intenses comme la tablette ou le téléphone cellulaire. Au besoin, donner un livre ou un petit jouet. Il est possible d’instaurer au besoin un système de récompense pour souligner les succès de l’enfant.
- Il peut être utile de faire souffler des bulles de savon à l’enfant pour lui montrer comment bien pousser.
Garderie et école
Demander la collaboration de la garderie et de l’école dans la mise en action du traitement non-pharmacologique
- permettre de boire de l’eau en classe
- rappel à l’enfant pour la routine de toilette lors des récréations et après le repas du midi
- permettre à l’enfant d’aller à la toilette à la demande
Conseils de départ
- Dépliant La constipation de l’urgence du CHU Sainte-Justine
- Dépliant Constipation fonctionnelle et encoprésie destiné aux parents d’enfant avec constipation fonctionnelle et encoprésie
- Aboutkidshealth (ressources traduites en plusieurs langues)
Quand référer
La majorité des patients avec constipation fonctionnelle peut être suivie par le médecin de famille. Quand une cause organique est suspectée ou prouvée, le patient doit être orienté vers un spécialiste en gastro-entérologie.
Transfert vers un centre tertiaire
B Parisien (pédiatrie), C Faure (gastro-entérologie), H Roy (pharmacie), S Mousseau (urgence)
En ligne avril 2021, révisé EDT avril 2023