Voir aussi: Nos Outils de références- COVID-19

Une version « aide-mémoire » de ce guide est aussi disponible: Aide-mémoire guide clinique COVID prise en charge générale 16 octobre 2020

La COVID-19 est la maladie à SARS-CoV-2, un nouveau coronavirus découvert en Chine à la fin de l’année 2019. Les symptômes de la COVID-19 sont majoritairement la fièvre, la toux et les difficultés respiratoires. Les enfants peuvent développer la COVID-19, mais leur pronostic est plus favorable que celui des adultes atteints, avec environ 1-1,5% des enfants hospitalisés et de rares atteintes critiques (environ 1% des hospitalisations). (Dong Pediatrics 2020 et données Dre Fatima Kakkar) Les facteurs de risque d’admission aux soins intensifs sont: âge < 1 mois, atteinte des voies respiratoires inférieures, sexe masculin et présence d’une comorbidité significative. (Götzinger 2020)

PRÉSENTATION CLINIQUE SUSPECTE

• Fièvre (57% des patients), toux (54%), mal de gorge (29%), rhinorrhée (8%), diarrhée (11%), vomissements (9%), difficultés respiratoires (19%), fatigue (38%), myalgies/arthralgies (15%), céphalées (14%) (WHO-Chine 2020, SCP avril 2020). Voir INESSS Présentation clinique- signes et symptômes
• Particularité pédiatriques: plus de patients asymptomatiques (jusqu’à 16% selon les études), moins souvent de fièvre, plus de diarrhées, très peu de rhinorrhée/congestion (Lu NEJM 2020)

  

• Cas rapportés d’anosmie et d’agueusie. Voir INESSS Anosmie – Perte de goût – Obstruction nasale et COVID-19.
• Cas rapportés d’atteintes cutanées plus limitées (incluant perniose, vésicules). La perniose pourrait être une présentation post-infectieuse de la COVID-19. Des manifestations cutanées associées à des dommages vasculaires chez des patients plus malades sont aussi rapportées (incluant vasculite, lésion ischémique). Voir INESSS Manifestations cutanées et COVID-19.
• Des atteintes hyper-inflammatoires post-infectieuses ressemblant à la maladie de Kawasaki et au choc toxique (PIMS: pediatric inflammatory multi-system syndrome/ SIME: syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant ou MIS-C: multisystem inflammatory syndrome in children) ont été rapportées avec un lien temporel avec la COVID-19. Les atteintes hyper-inflammatoires ressemblant à la maladie de Kawasaki se présentent chez des enfants plus âgés (7-8 ans) que la maladie de Kawasaki typique et plus fréquemment chez des enfants d’origine afro-américaine ou afro-caribéenne. Des symptômes gastro-intestinaux et des dysfonctions myocardiques sont plus souvent décrits. Des défaillances multi-viscérales graves ont aussi été rapportées. Le programme canadien de surveillance pédiatrique fait le suivi de cette atteinte hyper-inflammatoire post-infectieuse. Voir SCP: Le syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant ayant un lien temporel avec la COVID-19, INESSS: COVID-19 Maladie de Kawasaki et syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants et CDC: COVID-19 -MIS-C.

COVID-19 AIGÜE SUSPECTÉE

Depuis le 24 mars 2020, une transmission communautaire soutenue a été confirmée au Québec. Tout patient présentant toux, fièvre, difficultés respiratoires, symptômes gastro-intestinaux, céphalée, atteinte cutanée aigüe, ou anosmie/agueusie doit être considéré comme possiblement atteint de COVID-19. 

Afin de diminuer les risques, l’histoire peut être faite par téléphone. 

Points à rechercher à l’histoire (voir également données Dre Kakkar p7 du Guide de la Rentrée 2020 CHU Sainte-Justine):

• Fièvre (degré, durée)
• Présence de toux, mal de gorge, symptômes gastro-intestinaux, fatigue, myalgies, anosmie/agueusie, céphalée, éruption cutanée
• État d’hydratation 
• Autre symptôme laissant suspecter un foyer infectieux autre que la COVID-19
• Histoire de voyage ou de contact avec un voyageur malade
• Contact avec une personne malade (de la COVID-19 ou autre)

Antécédents importants à rechercher. Voir INESSS COVID-19 et personnes immunodéprimées:

• Affections bronchopulmonaires chroniques, asthme sévère, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique, malformation des voies aériennes
• Cardiopathies congénitales cyanogènes ou hémodynamiquement significatives, insuffisance cardiaque
• Néphropathies chroniques graves, syndrome néphrotique
• Maladies métaboliques (incluant le diabète) 
• Anémie falciforme et autres hémoglobinopathies 
• Pathologies neurologiques incluant maladies neuromusculaires, encéphalopathies épileptogènes 
• Déficiences immunitaires congénitales ou acquises (VIH, traitement immunosuppresseur) 
• Néoplasies (sous chimiothérapie ou radiothérapie) 
• Greffe de moelle osseuse ou d’organe solide 
• Maladies rhumatologiques (ex. arthrite juvénile, lupus érythémateux systémique)

ATTEINTE POST-INFECTIEUSE DE LA COVID-19 SUSPECTÉE

Chez les patients se présentant avec fièvre persistante, rechercher PIMS/SIME ou MIS-C:

• Lèvres érythémateuses et gercées, langue framboisée ou érythème des muqueuses buccale et pharyngée
• Hyperhémie bilatérale non suppurative de la conjonctive bulbaire
• Éruption : maculopapulaire, érythrodermie diffuse ou érythème polymorphe
• Érythème et œdème des mains et des pieds en phase aiguë ou desquamation périunguéale en phase subaiguë
• Lymphadénopathie cervicale (diamètre de ≥ 1,5 cm), généralement unilatérale
• Symptômes gastro-intestinaux (douleur abdominale, vomissements, diarrhées)
• Léthargie, choc, dysfonction myocardiaque

Chez les patients se présentant avec perniose de novo, rechercher:

• Histoire d’exposition au froid
• Médication contre le TDAH
• Autre symptôme systémique suggérant maladie auto-immune

Un examen physique ciblé est suggéré pour les patients avec COVID-19 suspectée ou confirmée.

Pour les équipements de protection individuelle Voir: Affiche EPI à imprimer mars 2021

• La Direction de la Santé Publique de Montréal recommande d’appliquer des mesures contre la

  

  transmission par gouttelettes/contact pour les patients avec symptômes possibles de COVID-19: blouse, gants en nitrile, masque et protection oculaire (masque avec visière intégrée ou masque de procédure et visière).

• Toutefois, précautions aérienne/contact requises si COVID-19 confirmée ou si COVID-19 suspectée ET intervention médicales générant des aérosols (IMGA: voir INSPQ Aerosol-Generating Medical Interventions) ou critères de sévérité: blouse imperméable, gants en nitrile, masque N95 et visière. Voir directive MSSS Équipement de protection individuelle.
  
  • Procédures générant des aérosols (exemples):
    • Aspiration naso-pharyngée
    • Intubation et ventilation manuelle pré-intubation
    • Réanimation cardio-respiratoire
    • Possible:
      • Ventilation non-invasive: BiPAP, CPAP
      • Soins de trachéostomie
  • Symptômes sévères: toux ou difficultés respiratoires avec au moins un des symptômes suivants:
    • Cyanose centrale ou saturation <90 % à l’air ambiant
    • Détresse respiratoire sévère
    • Signes de pneumonie avec diminution marquée de l’état général (ex: incapacité de boire, léthargie, perte de conscience, convulsions)

• Des salles à pression négative devraient être disponibles pour ces patients.

COVID-19 AIGÜE SUSPECTÉE

• PCR SARS-CoV-2
  • Écouvillon oro-nasopharyngé
    • Utiliser le même écouvillon pour l’oropharynx, puis le nasopharynx
• Test détection rapide VRS/influenza selon épidémiologie locale
• Radiographie pulmonaire selon indication clinique
• ECG et échographie cardiaque si suspicion d’atteinte myocardique

SI BILANS SANGUINS REQUIS:

• FSC
• Ionogramme, calcium ionisé mesuré, phosphore, magnésium, urée, créatinine, albumine, ALT
• CRP
• Hémoculture
• Gaz sanguin
• Si patient avec COVID suspectée/confirmée qui sera hospitalisé : coagulogramme, D-dimères
• Si adolescente pubère: bêta-hCG sanguin

ATTEINTE POST-INFECTIEUSE OU INFLAMMATOIRE DE LA COVID-19 SUSPECTÉE

Algorithme suggéré pour l’évaluation initiale des patients avec suspicion de PIMS/MIS-C/SIME:

Source: « Prises de position COVID-19 – Guide clinique » du comité de pharmacologie du CHU Sainte-Justine. Version du 30 avril 2021. https://www.chusj.org/fr/Professionnels-de-la-sante/protocoles

SI FIÈVRE SANS FOYER 3-5 JOURS (SUSPICION DE PIMS/MIS-C):

• PCR SARS-CoV-2
  • Écouvillon oro-nasopharyngé
    • Utiliser le même écouvillon pour l’oropharynx, puis le nasopharynx
• FSC
• Ionogramme, calcium ionisé mesuré, phosphore, magnésium, urée, créatinine, albumine, ALT
• CRP
• Ferritine
• Si adolescente pubère: bêta-hCG sanguin
• Hémoculture
• Analyse/culture urine
• Culture bactérienne de gorge selon indication clinique
• Radiographie pulmonaire selon indication clinique
• Test détection rapide VRS/influenza selon épidémiologie locale

SI SYMPTÔMES SÉVÈRES, CRITÈRES DE MALADIE DE KAWASAKI, FIÈVRE SANS FOYER DE 5 JOURS OU PLUS, SUSPICION DE SYNDROME D’ACTIVATION DES MACROPHAGES OU MARQUEURS INFLAMMATOIRES ÉLEVÉS, AJOUTER: 

• Vitesse de sédimentation
• Gaz sanguin, acide lactique
• Troponines, NT proBNP
• LDH, triglycérides, CK
• Coagulogramme, D-dimères
• Sérologie IgG COVID
• Sérologie EBV/CMV
• PCR mycoplasma pneumoniae, PCR multiplex respiratoire
• +/- ASO, sérologie parvovirus, toxoplasmose
• ECG et échographie cardiaque si suspicion d’atteinte myocardique

SI PERNIOSE OU AUTRES MANIFESTATIONS CUTANÉES SUSPECTES:

• Sérologie IgG COVID

TRAITEMENTS EN LIEN AVEC LA COVID-19 AIGÜE

ANTIVIRAUX ET TRAITEMENT SPÉCIFIQUE

Il n’y a pas de traitement approuvé pour la COVID-19. La prise en charge repose donc principalement sur le traitement de support. La stratégie recommandée se veut conservatrice étant donné que les enfants sont moins à risque d’être hospitalisés ou de développer des formes graves de COVID-19. Une étude adulte a démontré, chez les patients sous ventilation mécanique, un bénéfice de l’utilisation de la dexaméthasone sur la survie à 28 jours par rapport au traitement de support seul. Aucune étude pédiatrique n’est encore disponible.

Un état prothrombotique avec dysfonction endothéliale est rapporté avec une prévalence plus grande pour la COVID-19 que pour d’autres infections aigües (INESSS 23 juin 2020). Une prophylaxie avec héparine de bas poids moléculaire a été associée à une meilleure survie chez des adultes avec COVID-19 sévère ou critique (Tang 2020; Tachil 2020).

Les traitements spécifiques sont susceptibles de changer selon l’évolution des connaissances et des directives ministérielles (INESSS). Voir INESSS Traitement spécifique à la COVID-19.

TRAITEMENTS D’ENTRETIEN DES MALADIES CHRONIQUES

• Les médicaments pris de façon chronique (corticostéroïdes inhalés, aspirine, immunosuppresseur/ immunomodulateur, IECA, ARA) doivent être poursuivis, à moins d’un avis contraire du médecin traitant.

ANTIPYRÉTIQUES

À l’heure actuelle, il n’existe pas de preuve que les AINS aggravent la COVID-19 chez l’enfant (SCP, EMA, Association des pharmaciens du Canada). Santé Canada recommande d’utiliser l’acétaminophène ou l’ibuprofène pour soulager les symptômes de fièvre chez les patients atteints d’une COVID-19 présumée. L’INESSS suggère de privilégier l’acétaminophène en premier lieu. 

Nous recommandons pour l’instant de ne pas changer la pratique actuelle: acétaminophène en première ligne et ibuprofène en seconde ligne.

• Acétaminophène PO ou intrarectal 15 mg/kg/dose (max 975 mg) pour une dose
• Acétaminophène PO ou intrarectal 12,5 mg/kg/dose (max 650 mg) aux 4 heures régulier pour 48 heures puis PRN

Si la fièvre ≥ 39°C persiste malgré l’acétaminophène, considérer ibuprofène aux doses recommandées chez les enfants de plus de 6 mois en respectant les contre-indications reconnues:

• Ibuprofène PO 10 mg/kg/dose (max 400 mg) aux 6-8 heures PRN
• Ne pas administrer ibuprofène intrarectal

HYGIÈNE NASALE

• L’hygiène nasale (BBG ou seringue) peut être effectuée en salle à pression neutre avec équipement de protection contre la transmission gouttelettes/contact (masque visière, blouse et gants).
• Pour sa part, l’aspiration naso-pharyngée doit être effectuée en salle à pression négative avec équipement de protection contre la transmission aérienne/contact (masque N95, visière face shield, blouse et gants).

OXYGÉNATION ET VENTILATION

• Viser saturation O2 ≥ 94% si patient instable, sinon ≥90%.
• La lunette nasale (LN) et le ventimask (VM) ne sont pas considérées comme des IMGA.
• La ventilation non invasive et la lunette haut-débit sont de possibles IMGA.
• Voir guide clinique COVID sur le patients critiques: Guide urgencehsj: covid-19-soins-patients-critiques-transport/

PNEUMONIE

Traitement oral de suspicion de surinfection bactérienne

• Amoxicilline PO 30 mg/kg/dose (max 1000 mg) TID

Si allergie à la pénicilline (non-anaphylactique) documentée :

• Cefprozil PO 15 mg/kg/dose (max 500 mg) BID

Si anaphylaxie/choc anaphylactique à un antibiotique de la famille des pénicillines documenté :

• Azithromycine PO 10 mg/kg (max 500 mg) pour une dose, puis 5 mg/kg (max 250 mg) PO aux 24 heures pour 4 jours
  OU
• Clarithromycine PO 7,5 mg/kg/dose (max 500 mg) BID
• Interaction possible entre la clarithromycine et certains médicaments expérimentaux « anti-COVID-19 »

Traitement IV de suspicion de surinfection bactérienne

• Ampicilline IV 50 mg/kg/dose (max 2000 mg) aux 6 heures

Si patient admis aux soins intensifs ou présence d’un empyème/abcès pulmonaire ou se détériorant sous amoxicilline + acide clavulanique :

• CéfoTAXime IV 50 mg/kg/dose (max 2000 mg) aux 6 heures

Si absence de voie :

• CefTRIAXone IM 75 mg/kg/dose (max 1000 mg) aux 24 heures

Si empyème/abcès, ajouter également :

• Cloxacilline IV 50 mg/kg/dose (max 2000 mg) aux 6 heures

Traitement mycoplasme

Patient > 5 ans avec critères de soins intensifs ET radiographie compatible (pneumonie interstitielle) OU non-réponse au traitement (> 24 heures) par céphalosporines ou pénicillines

• Azithromycine PO 10 mg/kg (max 500 mg) pour une dose, puis 5 mg/kg (max 250 mg) PO aux 24 heures pour 4 jours
  OU
• Clarithromycine PO 7,5 mg/kg/dose (max 500 mg) BID
• Interaction possible entre la clarithromycine et certains médicaments expérimentaux « anti-COVID-19 »

Traitement influenza 

Traitement de l’influenza suspectée ou prouvée: oseltamivir (tamiflu) empirique à considérer chez patients immunosupprimés ou admis aux soins intensifs, en attendant résultat de test rapide VRS-influenza.

• Tamiflu posologie suivante: 
  • < 12 mois: 3 mg/kg/dose PO BID
  • ≥ 1 an et ≤ 15 kg: 30 mg PO BID
  • > 15 kg et ≤ 23 kg: 45 mg PO BID
  • > 23 kg et ≤ 40 kg: 60 mg PO BID
  • > 40 kg: 75 mg PO BID

ASTHME

Il est recommandé que les enfants asthmatiques continuent de recevoir leurs traitements habituels, particulièrement les corticostéroïdes inhalés (CSI), tels que prescrits par leur médecin. Maintenir un contrôle optimal de leur asthme est primordial afin de prévenir les exacerbations et les visites à l’urgence (voir le point de pratique « L’asthme pédiatrique et la COVID-19 » de la Société Canadienne de Pédiatrie). Il faut aussi s’assurer que la bonne technique est utilisée lors de l’administration de médicaments en inhalation. Des dépliants à cet effet sont disponibles sur le site internet du CHU Sainte-Justine: https://www.chusj.org/fr/soins-services/A/Asthme/Enfants-et-Familles/documentation/Documentation et voir également dépliants asthme destinés aux parents contexte COVID.

Il est possible qu’il y ait une pénurie de médicaments utilisés dans l’asthme. La Société Canadienne de Thoracologie propose un tableau de doses comparatives de corticostéroïdes inhalés. En cas de pénurie de salbutamol en aérosol-doseur, le salbutamol en disque ou la terbutaline en Turbuhaler pourraient être utilisés chez les enfants capables d’utiliser le dispositif correctement (au moins 6-8 ans).

À l’urgence, favoriser le salbutamol aérosol-doseur sur la nébulisation comme à l’habitude (réduit effets secondaires et temps de traitement). Selon la gravité de la crise, utiliser MgSO4 IV et salbutamol IV (et si salbutamol en nébulisation continue administré, utiliser Aerogen Ultra): dans ces cas, vue la sévérité de la crise, patient dans salle de réa avec protection aérienne contact. Voir guides Asthme aigu  et Status Asthmaticus.

LARYNGITE

• Laryngite légère à sévère (voir Guide Laryngite) : Corticostéroïdes systémiques usuels
• Laryngite sévère (stridor au repos et tirage importants ou, désaturation): ÉPInéphrine nébulisée ou Héliox -ATTENTION: pour CAS SÉVÈRES seulement
  • L’administration d’épinéphrine nébulisée nécessite l’utilisation d’un système de nébulisation avec filtre viral/bactérien Filta-Guardmd (99.999% d’efficacité de filtration) avec un masque de réanimation pour prescription d’aérosol humide. L’administration d’Héliox requiert les mêmes précautions.
  • Si patient nécessite salle de réa vu sa sévérité: protection aérienne/contact.
  • Certaines alternatives sont présentement en évaluation (épinéphrine en inhalation, épinéphrine intra-musculaire). Voir Point de Pratique de la SCP sur la prise en charge aigüe de la COVID-19.

BRONCHIOLITE

• Traitement usuel.
• Aspiration naso-pharyngée en salle à pression négative avec équipement de protection aérienne/contact.

SOLUTÉS

• Éviter soluté de base sauf si ne tolère pas PO.
• Si patient refuse le PO, donner 80% des besoins d’entretien, max 80 mL/heure.
• Éviter les changements de soluté avant la fin de la poche pour diminuer le gaspillage.
• Pour patient hospitalisé en pédiatrie: D5% NaCl 0,9% ou NaCl 0,9%.
• Pour patient en état post réanimation liquidienne ou hospitalisation aux USIP: D5% Lactate Ringer ou Lactate Ringer.
• Si choc : réanimation liquidienne conservatrice
  • Bolus uniquement si tachycardie ET signe de mauvaise perfusion OU hypotension
    • Lactate Ringer IV 10-20 mL/kg (max 500 mL), répétable au besoin
  • Considérer l’utilisation précoce des vasopresseurs et inotropes
    • ÉPInéphrine si atteinte cardiogénique/choc froid
    • NORépinéphrine si mauvaise perfusion périphérique sans atteinte cardiogénique/choc chaud

TRAITEMENTS DES COMPLICATIONS POST-COVID-19

PIMS/SIME ou MIS-C

• Si suspicion de PIMS/SIME ou MIS-C, contacter centre référent pour évaluer indications traitements spécifiques par équipe multi-spécialités (IV Ig, corticostéroïdes, aspirine, anticoagulant).
• Le MIS-C peut se présenter initialement comme un sepsis. Dans la prise en charge initiale, il est donc recommandé de considérer des antibiotiques empiriques dans l’attente des cultures et de préciser le diagnostic.

PERNIOSE

• Éviter l’exposition au froid (chaussettes et espadrilles en été, chaussettes et bottes chaudes en hiver).
• Réévaluer la médication pour le TDAH (la cesser en dernier recours).
• Confiner la famille pour 14 jours à partir de l’apparition des lésions ou jusqu’à ce que les PCR des membres de la famille soient négatifs.
• Si atteinte sévère: bêtaméthasone (dipropionate, Diprosone MD) ou clobétasol (propionate, Dermovate MD) en crème BID x 14 jours PRN
• Faire un suivi à 1 mois pour s’assurer de la résolution de l’atteinte cutanée.
• Référer en dermatologie au besoin.

Référence au congé- Cas suspecté ou confirmé COVID-19:

• Consignes au départ CHUSJ version française
• Consignes au départ CHUSJ version anglaise

Dépliants pour parents/enfants asthmatiques

• Asthme chez votre enfant et COVID

Document HSJ retour à l’école

• Guide de la rentrée 2020

Conseils du ministère:

• Outil d’auto-évaluation des sx de la COVID
• MSSS Cas suspecté et MSSS Cas confirmé

Référence pour adolescents par la section médecine d’adolescence du CHU Sainte-Justine:

• Trucs et astuces pour un confinement moins difficile
• Voir références externes destinées aux jeunes et aux parents: https://www.urgencehsj.ca/protocoles/covid-19-soutien-aux-familles/

Selon le cas:

• Maladies infectieuses pour tous cas confirmés hospitalisés
• Cardiologie si suspicion clinique d’atteinte cardiaque
• Immunologie et rhumatologie si suspicion de PIMS/SIME, MIS-C
• Soins intensifs si atteinte ABCD

Pour transport, voir aussi: https://www.urgencehsj.ca/protocoles/covid-19-soins-patients-critiques-transport/

Incluant: COVID – Transport interhospitalier pédiatrique

S Mousseau (urgence), C Marquis (pharmacie), J Autmizguine (maladies infectieuses), L Alix Séguin (urgence), J Gravel (urgence), A Boutin (urgence), EDT (urgence)

Révisé par Dre MP Morin (immunologie/rhumatologie) (sept 2020) et Dre F Kakkar (microbiologie)

Rédigé 30 mars 2020. Révisé les 20 avril, 1er mai, 13 mai, 5 juin, 9 juin, 28 juillet, 10 septembre, 16 octobre 2020, 19 février 2021 et 30 avril 2021.