Les traumatismes crâniens sont habituellement secondaires à un impact direct à la tête et plus rarement un impact indirect (décélération rapide par exemple). Environ 10% de ces accidents engendrent une atteinte des fonctions mentales supérieures et provoquent ce qu’on nomme un Traumatisme Crânio-Cérébral (TCC). Les autres 90% n’ont pas d’atteinte cérébrale. On estime qu’au moins 5% des enfants de moins de 2 ans avec traumatisme crânien sans atteinte cérébrale auront une fracture du crâne. Les rares patients ayant une fracture du crâne enfoncée ou avec un large diastasis sont à risque de complication.

Dans le contexte où la symptomatologie est impressionnante en comparaison à l’accident décrit, penser à la maltraitance. Si l’enfant a eu une atteinte des fonctions mentales supérieures, voir TCC.

• Au niveau des antécédents, vérifier :
  • Présence de coagulopathie
• Décrire l’accident (heure de l’accident, hauteur de la chute, haute vélocité, etc…)
• Rechercher les symptômes souvent associés suivant :
  • Vomissement (ceci n’est pas nécessairement un signe de saignement intra-crânien chez le jeune enfant mais peut mener à la déshydratation)
  • Irritabilité

Examen physique complet avec une attention particulière aux points suivants :

• Score de Glasgow (et le répéter souvent)

• Taille et réactivité des pupilles (mydriase unilatérale= le patient est en train de s’engager)
• Signe de fracture de la base du crâne (écoulement clair du nez ou oreilles, Racoon eyes, Battle sign)
• Présence d’un hématome du scalp et taille/ localisation de ce dernier
• Examen neuro complet

L’investigation la plus utile en urgence, pour le TCC est la tomographie axiale de la tête (CT scan cérébral). Par contre, le risque de tumeur cérébral engendré par un seul examen est décuplé de façon vertigineuse pour les enfants plus jeunes (1/500 chez les moins de 1 ans selon Stein, Pediatr Neurosurg. 2008). Il en découle une utilisation judicieuse du scan en pédiatrie.

Les CHU Sainte-Justine, de Sherbrooke et de l’Hôpital de Montréal pour Enfants ont développé une règle de décision clinique pour identifier les enfants de moins de deux ans à risque de fracture du crâne. La règle C-3PO stipule qu’il y a un risque de fracture du crâne pour les enfants de 3 mois et moins OU pour ceux avec une bosse en pariétal ou occipital (n’importe quelle taille):

• Voir TCC.

• Voir TCC.

• Admission de tous les TCC modérés ou sévères aux soins intensifs.
• Admission des TCC légers qui ont des symptômes importants persistants (Vomissement+, confusion, etc…).
• Per hospitalisation, consultation en neurochirurgie si fracture de la base du crâne, fracture ouverte, fracture enfoncée >2 mm, fracture avec diastasis >4mm ou hémorragie intra-crânienne au CT scan
• Considérer transfert en centre tertiaire pour les fractures du crâne enfoncées ou diastasiques (voir algorithme).
• Observation pour au moins 6 heures post trauma pour les fractures du crâne simples.
  • Suivi à la clinique TCC (pas de suivi en neurochirurgie d’emblée)
• Suivi en clinque de TCC si persistance des symptômes après 6 semaines (Tel : 514-345-4931 poste 5915).

J Gravel (Urgence), M Beaudin (Chx), L Crevier (Neurochx)